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FORMULARIE D'INSCRIPTION
CONCOURS PUISAYE FORTERRE/CERAMIQUE
Organisé par TERRES EST-OUEST
Le Manoir, 89560 Lain, Tél. 0386452774
Email : expolain@aol.com
Formulaire d'Inscription, à imprimer et envoyer à Terres Est-Ouest,
accompagnant votre (vos) pièce(s). Pour vos informations aditionnelles,
utilisez une feuille libre !
A - LE PARTICIPANT
Prénom
______________________________________________________________                Précisions:
Nom
______________________________________________________________               __________________________________________
Date de naissance (pour les mineurs)
______________________________________________________________               __________________________________________
Profession ou occupation
______________________________________________________________               __________________________________________
Adresse
______________________________________________________________               __________________________________________
Code postal
______________________________________________________________               __________________________________________
Ville
______________________________________________________________               Précisions
Pays
______________________________________________________________               __________________________________________
Tél., fax
______________________________________________________________               __________________________________________
E-mail
______________________________________________________________               __________________________________________

______________________________________________________________               __________________________________________
B - ATELIER OU ECOLE ACTUEL(LE)

______________________________________________________________               __________________________________________
Adresse
______________________________________________________________               __________________________________________
Code postal
______________________________________________________________               __________________________________________
Ville
______________________________________________________________               Précisions
Pays
______________________________________________________________               __________________________________________
Tél., fax
______________________________________________________________               __________________________________________
E-mail
______________________________________________________________               __________________________________________
Nom du Maître
______________________________________________________________               __________________________________________
Depuis
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Attention : Chaque formulaire doit être accompagné d’un C.V (inclure la liste
chronologique des ateliers ou écoles où le participant a pratiqué et/ou étudié,
périodes précises, adresses, noms des maîtres de stage, type d’apprentissage),
et des informations sur la pièce concourante (argile, cuisson, technique,
description).

Réexpédition, timbres ci-inclus : oui_____, non_____
vous pensez récupérer votre pièce(s) personnellement : oui____, non____
vous la donnez : oui____, non____
Date
__________________________________________________________
Je soussigné(e),_________________________________________________
____________________________________ certifie sur l'honneur :
être le véritable créateur de la pièce concourante, ne pas être
céramiste de métier et n'être pas inscrit en telle qualité à la Chambre des
Métiers, Maison des artistes, URSSAF et/ou autre organisme similaire.
Signature






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